关于调整省直基本医疗保险转诊转院

至异地医疗机构就医相关政策的通知

辽劳社发[2007]1号

省直基本医疗保险各参保单位，各定点医疗机构：

为了进一步加强省直基本医疗保险参保人员异地转诊转院的管理，确保医疗保险基金合理使用，现对《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》（辽劳社发[2001]127号）文件相关内容作如下调整：

一、参保人员确需转往外地就医患者必须符合下列条件：参保人员所患的疾病必须经过本统筹地区范围内权威定点医疗机构临床诊治，并经诊治的定点医疗机构的有关科系专家会诊（仅限于中国医科大学附属一院、中国医科大学附属盛京医院、辽宁省肿瘤医院），确因省直定点医疗机构尚未开展治疗并符合基本医疗保险待遇支付范围的疾病。

二、符合转往外地就医条件的参保人员，只允许转往京、津、沪三市的三级以上基本医疗保险定点医疗机构就医，定点医疗机构名单附后。

三、确需转往外地治疗的参保人员，由本人提出书面申请，并附对患者进行系统检查治疗的上述指定的定点医疗机构开具的有三位以上专家签署会诊意见的《转诊就医申请单》，报医院医保科（室）负责人和主管院长批准，并报省社会保险事业管理局备案。

四、报销程序按辽劳社[2001]127号执行。即：参保人员转往外地医疗机构住院所发生的医疗费用，先由单位或个人垫付，治疗终结后15日内，由参保人员所在单位持《建议转诊、转院意见表》、出院小结、住院医疗结算明细单、住院疾病诊断书、住院病历和医嘱复印件、有效医疗费用收据及本人IC卡，到转出医院审核、报销。

五、转诊转院医疗费用结算标准：基本医疗保险和大额医疗保险额起付标准均为2000元（只负担一个起付标准），起付标准以上，基本医疗保险封顶线以下的，符合基本医疗保险规定的医疗费用个人负担30%，起付标准公务员补助比例为50%，其余按基本医疗保险规定个人负担部分公务员补助比例为40%。大额医疗保险部分的结算比例不变。

六、参保人员经批准和备案转诊转院至异地医疗机构的就医人次控制在一个年度内参保人员在该院住院人次的0.5%以内，由转出医院按本院定额上浮50%与省社保局结算，超出转院率，医保基金不予结算。

附件：转往外地就医的定点医疗机构

辽宁省劳动和社会保障厅

二OO七年一月九日

附件：

转外外地就医的定点医疗机构